风寒束肺证与寒邪客肺证鉴别

　　 　　定义

　　 　　风寒束肺证：风寒之邪侵袭肺卫，郁遏肺气，失于宣降，卫表失和所引起的咳嗽，咳痰清稀色白及发热恶寒，头身疼痛等症。

　　 　　寒邪客肺证：寒邪侵犯肺系，肺气失宣，郁遏阳气，常表现咳嗽气喘，痰稀色白，畏寒肢冷等症状。

　　 　　病因

　　 　　风寒束肺证：风为百邪之长，常与寒邪合并，侵犯人体。肺位上焦，开窍于鼻，外合皮毛，风寒之邪从肌表皮毛或口鼻而入，导致肺失宣畅、卫气郁滞的风寒束肺证。因此，张景岳说：“表证者，邪气之自外而入者也，凡风寒暑湿燥火，气有不正，皆是也……阴邪化寒，寒则伤形……伤形者，浅则皮毛，深则经络，故凡外受风寒，而病为身热、体痛者，以寒邪伤形也。经曰：‘寒则腠理闭，气不行，故气收矣……’然而六邪之感于外者，又惟风、寒为最，盖风为百病之长、寒为杀厉之气。人身内有脏腑，外有经络，凡邪气之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，乃入于孙络；留而不去，乃入于络脉，留而不去，乃入于经脉；然后内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪气自外而内之次也。然邪气在表，必有表证。”

　　 　　寒邪客肺证：寒为阴邪，既可伤于肌表，又可直接侵犯脏腑，肺为娇脏，“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿”(《临证指南医案》)，寒邪客肺，肺之宣降失职，加之寒邪易伤阳气，则易形成里寒证。正如《黄帝内经·素问》所云：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺欬。”

　　 　　病机

　　 　　风寒束肺证：风寒外袭，卫阳被遏，不温肌肤，营气郁滞，卫表失和，腠理闭塞，故《景岳全书》云：“凡初诊伤寒者，以其寒从外入，伤于表也。寒邪自外而入，必由浅渐深，故先自皮毛，次入经络，又次入筋骨，而后及于脏腑，则病日甚矣。故凡病伤寒者，初必发热，憎寒，无汗，以邪闭皮毛，病在卫也；渐致筋脉拘急，头背骨节疼痛，以邪入经络，病在营也。夫人之卫行脉外，营行脉中，今以寒邪居之，则血气混淆，经络壅滞，故外证若此。”肺失宣降，不得清肃，则肺气上逆，因“肺气清肃”(《医门法律》)，“只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣”(《医学三字经》)。因此，风寒束肺证的病机，可大致划分两个方面：一是风寒外束的卫表失和，一是邪伤于肺的肺失宣降。若风寒束肺证不解，表寒入里，寒壅肺气，气道不畅，则喘促发作，正如《症因脉治》所云：“风寒喘逆之症，头痛身痛，身发寒热，无汗恶寒，喘咳痰鸣，气盛息粗。”若肺的宣发肃降功能失职，影响水津输布，水饮停肺，聚湿成痰，则易形成外束风寒，内有停饮阻肺，甚则头面浮肿的病症，或素有伏痰饮邪，内蓄肺系，外寒引动伏饮，诱发喘哮。

　　 　　寒邪客肺证：肺受寒侵，肺气被困，寒壅于肺，肺失宣降，气道不利；寒伤阳气，阴寒内盛。总之，寒邪客肺证，其病机可分为两个方面，一是寒客于肺，肺壅气阻；一是里寒偏盛。若寒邪偏盛，也可伤及胃腑，影响受纳腐熟功能，“自此而渐至呕吐、不食、胀满等证”(《景岳全书》)；也可留滞经络、关节，形成气血运行不畅的痹证或痉证；若寒邪直中于里，将出现肢厥、下利等急证，故《类证治裁》云：“凡伤寒不由阳经传入，而直入阴经者，手足厥冷，脉微细，下利清谷，名曰中寒，仲景所谓急温之，宜四逆是也。”

　　 　　鉴别要点

　　 　　风寒束肺证：咳嗽，声音重浊，咳痰清稀色白，鼻塞，流清涕，头身疼痛，轻度发热恶寒，无汗，苔白或薄白，脉浮紧。以咳嗽，咳痰清稀色白和风寒表证并见为临床特征。

　　 　　寒邪客肺证：咳嗽，喘促，胸闷，痰液清稀色白，形寒肢冷不发热，舌淡苔白，脉迟缓。以突然发作的咳嗽气喘和里寒证并见为审证要点。

　　 　　鉴别分析

　　 　　风寒束肺证与寒邪客肺证，病位均在肺，病因均与“寒”相关，故临床悉备共同的症状：咳嗽，咳痰质稀色白，恶寒，苔白。但因病位侧重点不同，临床症状也有表里轻重的不同。

　　 　　风寒束肺证：风寒外袭肺卫，束遏肺气，不得宣发肃降，气逆则为咳，故咳嗽，咳痰清稀色白；“《经》云：‘五脏六腑皆令人咳。’肺居外而近上，合于皮毛，皮毛喜受邪，故肺独易为咳也”(《备急千金要方》)。《医方类聚咳嗽门一澹寮方》亦云：“皮毛乃肺之合，皮毛受风寒，先从其合而伤肺气，故为嗽。”肺开窍于鼻，肺失宣发，上窍不利，故鼻塞，流清涕，声音重浊，“感风者鼻塞声重，伤冷者凄惨怯寒……”(《直指》)风寒外束肌表，困遏卫阳，不得外达，故恶寒；邪正交争，故发热；腠理闭塞，则无汗；风寒外袭，肌表经络气血不畅，故头身疼痛；张景岳认为：“有寒胜而受风者，身必无汗而多咳嗽，以阴邪闭郁皮毛也。”《赵李合壁》亦云：“伤风之病，本由外感，但邪轻而浅在皮毛，始为伤风，皮毛为肺之合，而上通于鼻，故见鼻塞声重，知其邪之在外也；若咳嗽痰喘，其邪实又在内也。”苔薄白，脉浮紧，为风寒束表之象。

　　 　　寒邪客肺证：寒邪袭肺，肺失宣降，邪壅肺系，气道不利，肺气上逆，则咳嗽气喘；寒伤阳气，不能温化水饮，影响肺布水津，故水饮停聚为痰，则咳痰质稀色白，因此，张景岳说：“肺主皮毛而居上焦，故邪气犯之则上焦气壅而为喘。”寒邪伤阳，阴寒凝滞，故形寒肢冷；阳虚气血运行不利，气血不荣于舌，故舌淡苔白；寒凝脉道，故脉迟缓。

　　 　　风寒束肺证与寒邪客肺证，就其临床症状而言，虽然二者均有咳嗽，但寒邪客肺证，往往咳嗽症重，且兼有喘促胸闷等肺闭证，缘由寒邪壅遏肺气使然。风寒束肺证，一般不具喘闭之象。二者均有恶寒证，但风寒束肺证，因病变部位仅在肺卫之间，尚兼有表证，由邪郁卫阳所致，故恶寒发热并见；寒邪客肺证，因病变部位完全在肺在内，并无表证，由于寒伤阳气，阴寒偏盛，故形寒肢冷不发热，其寒象较重。

　　 　　风寒束肺证和寒邪客肺证，除具备肺系的症状外，前者尚兼有表证：发热恶寒，鼻塞流清涕，无汗，头身疼痛，苔薄白，脉浮紧；后者还兼有里寒证：形寒肢冷，舌淡苔白，脉迟缓。总之，寒邪客肺证的临床表现，包括两个方面，一是肺壅气阻的咳喘胸闷；一是里寒证。风寒束肺证的临床表现，也可划分为两个方面：一是外邪袭肺的肺失宣降；一是风寒表证。

　　 　　风寒束肺证和寒邪客肺证，就其病机病势而言，风寒束肺证的病机为：风寒袭表，卫表不和，邪伤于肺，肺失宣降，不得清肃，肺气上逆，若表寒入里，则易形成寒邪客肺，或表证不解，入里化热，形成热邪壅肺，或肺不布津，水津停聚生痰，则外有风寒，内有停饮；或素有伏饮，感寒诱发喘哮。寒邪客肺证的病机是：寒壅肺系，气道不利，肺失宣降，肺气上逆；寒伤阳气，里寒偏盛。若寒伤胃腑，则呕吐、纳差、胀满，若寒留关节，则病痹证或痉证，甚者寒邪直中，形成寒厥证。

　　 　　风寒束肺证和寒邪客肺证，就其病史病程而言，前者病因为风寒之邪，其病自表而起，起病较缓，病情较轻，病程较短；后者病因为寒邪，起病较急骤，多呈急性发作，病程较长。就病因而言，前者是“风”“寒”并重，后者则只有“寒”，前者为表寒证，后者为里寒证。

　　 　　风寒束肺证，治疗宜疏风散寒，宣肺止咳，方用杏苏散(《温病条辨》)；寒邪客肺证，治疗宜温肺散寒，止咳平喘，方用华盖散(《和剂局方》)。

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