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护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写
基本要求:护理文书书写基本要求护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
体温单:楣栏及栏书写齐全,无漏项。(2)医嘱单:护士应及时、准确执行,并做好谁执行谁签名,字迹清晰。(3)手术清点记录单:应在手术结束后及时完成,由手术医师、器械护士和巡回护士签名。
护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。护理文书书写时应当使用医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。
用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。
护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
护理文书书写规范中学生签字在老师前面吗
1、老师签字在前面 根据《山东省护理文书书写基本要求和格式(2018年修订版)》护理文书书写要求规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范。护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写,记录人应为所记录内容的执行人。
2、必须是要指导医生在前,实习学生在后。这个是一个责任主次的认定问题,一旦出现了问题,责任追究是要按照签名顺序认定的。
3、应该是:老师姓名/学生姓名,这个不是老师高不高兴的问题,是合法从医的问题,代签也是违法的,所以要特别注意。
4、护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生姓名。
5、带教老师签字在前。医院的实习带教文书签名规范是无独立执业资格的人(实习生或者进修生规培生)签字在后面,带教老师签字在前面,中间用一条斜杆隔开。
护理文书书写原则
护理文件的书写原则不包括:文字生动、形象。护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。(一)体温单。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
文字生动、形象。文字生动、形象不属于护理文书书写规范的书写原则。护理文书的书写要求包括客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼要,应用医学术语,记录者签全名。文字生动是写作的一种技巧,在护理文书书写中并不适用。
护理记录基本原则是:符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》。有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。
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