周耀庭辨认治寒热往来病症

　　 周耀庭，男，汉族，1930年出生，浙江岱山人。首都医科大学教授、主任医师、北京中医药大学博士生导师，第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首都医科大学中医本科双师型师承教育名医导师，北京市中西医结合感染性疾病研究所专家。从事医疗、教学与科研工作60余年，精通中医温病学,擅长运用中医为主中西医结合方法治疗呼吸系统感染,以及免疫系统、消化系统、泌尿系统疾病的疑难病症，尤专于治疗长期发热、咳喘、腹泻、小儿多动症、过敏性紫癜等疾病。

　　 长期以来，历代医家对湿阻膜原认识不一，可供参考的文献较少，但是临床中湿阻膜原型发热患者却并不少见，临床误辨较多。 首都医科大学中医药学院周耀庭教授（主任医师）临床50载，有丰富的临床经验和较高的中西医理论功底，尤其在温病学理论方面造诣颇深，擅用中医温病学理论治疗各种发热性疾病，疗效卓著。

　　 他多年来非常重视湿阻膜原型发热，从理论到实际进行了较长时间的深入研究，临床疗效显著。笔者有幸跟随侍诊，深感其经验可贵，现总结如下与各位同仁共享。

　　 膜原不是简单的解剖部位

　　 “膜原”一词，早在《内经》中就已提出：“由邪气内薄于五脏，横连膜原也。”明·吴又可继承了《内经》的膜原理论，并紧密联系温疫临床实际，在其著作《瘟疫论》中明确提出邪伏膜原，以及相应的证候特点、治疗原则和方法，并创制了著名的方剂“达原饮”，贡献卓著。

　　 后世医家根据自己的理解，对膜原、邪伏膜原证有诸多发挥，各执一词，没有统一的认识。周耀庭认为，对于吴又可所说的“膜原”，不能单纯机械地理解为直观可见的解剖部位，应该将其理解为是一个特殊的层次：

　　 膜原是正邪交争的场所，是病邪潜伏之地，膜原是病情传变的始动之地。在治疗上，膜原为气血、药力难达之地。膜原地处脏腑之外，肌肤之内，外不在表，内不在里；少阳、三焦与之密切相联系。膜原中多空隙，痰湿容易留聚，因此膜原证与痰湿密切相关。病因或为痰湿、或为湿热，但必兼湿邪，没有湿邪的存在，不能发展为膜原证。

　　 辨治膜原证要点

　　 一是辨邪气性质：湿阻膜原型发热与痰湿密切相关，故患者虽高热但面色黄白而不红赤，舌苔腻滑而不干燥，久病高热而精神尚可。皆因痰湿阻遏膜原，湿遏热伏。

　　 二是辨发热类型：本病体温升高具有一定的规律性，即临床表现为“往来寒热，休作定时，先寒后热，汗出烧退”的特点。典型者寒热分明，薛生白《湿热病篇》中将其称之为“寒热如疟”。

　　 三是辨疾病演变：湿邪黏腻，膜原多空隙，痰湿容易留聚其中，疾病传变较慢，故湿阻膜原型发热患者一般具有长期发热的特点，患者病程短则持续几周，长则几个月甚至数年不愈。

　　 四是辨明常见误诊原因：多数患者临床表现并不典型，特别是恶寒症状不明显。本应先寒后热，寒热如疟，寒热分明，常常因恶寒症状较轻、医患多未发现此症状，导致本病极易被误辨为但热不寒的阳明热证，从而误用白虎汤甚至紫雪散等寒凉药进行治疗，不仅症状不能得到缓解，反而使病情更加复杂化。

　　 周耀庭强调本病临床辨证的关键点是对往来寒热的辨认。这就要求医者耐心细致地进行问诊，如果患者恶寒症状确实不甚明确，也不可急于下诊断，还需要参考体温波动情况、面色、精神、舌、脉等情况进行综合判断。

　　 治疗方法：根据本病的性质与特点，证属痰湿壅盛，阻遏膜原。故治疗的原则是化湿祛痰，和解表里，开达膜原。常用如达原饮、柴胡达原饮、雷氏宣透膜原法等方加减化裁进行治疗。

　　 病案举例

　　 例1 汪某，男，35岁，2010年10月初诊。

　　 患者于2010年6月23日在某医院行脑膜瘤手术，手术顺利，但术后即发热。体温每天上午正常，午后体温开始逐步升高，傍晚至夜间达高峰，最高体温达39℃。发烧前有恶寒，随后但热不寒，数小时后汗出烧退，日日如此，反复不愈。偶有咳嗽，痰量不多，经多方治疗未效。来诊时舌苔薄白腻满布，舌质淡红，脉弦滑略数。

　　 西医诊断：中枢性损伤性发热。

　　 中医辨证：湿热内蕴，阻遏膜原。

　　 治则：清化湿热，开达膜原。以柴胡达原饮加减。

　　 组方：柴胡15克，黄芩15克，枳壳10克，厚朴10克，法半夏9克，草果10克，槟榔10克，茵陈15克，茯苓15克，青蒿10克，连翘15克，藿香10克，石菖蒲10克，滑石10克。 服上药7剂，体温恢复正常。2个月后随访，未见复发。

　　 例2 齐某，男，68岁， 2009年8月初诊。

　　 患者发烧半年。曾服感冒药、抗感染药无效，也曾在某医院输液7天无明显变化。体温每日上午正常，下午升高，发烧37.3℃以上则伴有肩部紧痛不适，体温最高达38℃。曾进行血常规、尿常规、血生化、免疫、风湿、CT等多项检查，血沉45mm/h；C反应蛋白稍高：0.873mg/dl，其余均正常。来诊时舌尖红，舌苔淡黄腻，脉弦细滑。

　　 西医诊断：发热待查？

　　 中医辨证：湿热内蕴，阻遏膜原，外感风邪。

　　 治则：清化湿热，开达膜原，散风通络。以柴胡达原饮加减。

　　 组方：柴胡15克，青蒿10克，枳壳10克，黄芩15克，秦艽10克，防风6克，草果10克，槟榔10克，法半夏9克，厚朴10克，茯苓15克，茵陈15克，连翘15克，丝瓜络10克。

　　 服药后体温逐渐下降，4周后体温恢复正常，巩固2个月停药。

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