张元素“治病不用古方 自为家法”

　　 在李杲请兰泉老人张建为其师张元素《医学启源》撰写的“序”中有云：“洁古治病，不用古方，但云古方新病，恐不相宜，反以害人。”这句话经《金史》编撰者在《张元素传》中改编为“平素治病不用古方，其说曰：运气不齐，古今异轨，古方新病，不相能也”之后，张元素“治病不用古方，自为家法”，甚至极力反对用古方治疗新出现疾病的说法，即广为流行。陈陈相因，流风所及，至今尚未明确其正确含义。

　　 此论有其时代背景

　　 要正确理解“古方新病不相能”之本义，就必须放在张元素所生活的时代去解读。

　　 当时，正值宋库部郎中提辖措置药局陈师文等奉敕编撰的《太平惠民和剂局方》盛行，虽然该书“别无病源议论，止于各方条述症候，继以药石之分两、修制药饵之法度，而勉其多服、常服、久服”（《局方发挥》），且所用药物多偏于辛温香燥；但因为是“宋神宗昭天下高医，各以效方奏进而成”（《景岳全书·传忠录》），却最终依然铸就了“官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以为俗”的社会风尚。

　　 更为严重的是，在医家和病家中也逐渐形成了“据证验方，即方用药，不必求医，不必修制，寻赎见成丸散，病痛便可安痊”（《局方发挥》）的“以方试病”的弊习。其实早在宋代，就有医家反对这种“按证索方”式的、墨守前人成方以应万病的医风。

　　 如宋代的《鸡峰普济方·处方》开章明义即云：“近世医者，用药治病，多出新意，不用古方。”年长于张元素、名气及影响也在其上的刘完素，虽然对这种“一方通治诸病”的荒谬做法心怀不满，但迫于当时的情势，不敢痛加抨击，只能较为含蓄地表露说：“余自制双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法麻黄、桂枝发表之药，非余自炫，理在其中矣。故此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变，天以常火，人以常动，动则属阳，静则属阴，内外皆扰，故不可峻用辛温大热之剂。纵获一效，其祸数作，岂晓辛凉之剂以葱白、盐豉大能开发郁结，不惟中病令汗而愈，免致辛热之药攻表不中，其病转甚，发惊狂、衄血、斑出，皆属热药所致。故善用药者，须知寒凉之味况，兼应三才造化通塞之理也。故《经》所谓‘不知年之所加、气之盛衰、虚实之所起，不可以为工矣’。”（《素问病机气宜保命集·伤寒论第六》）

　　 同刘完素一样，张元素心底里也是颇不惬意的，但在当时的时代环境下，特别是他本人曾有过“二十七试经义进士，犯庙讳下第”（《金史·张元素传》）的惨痛教训，面对由朝廷大力宣扬推行《太平惠民和剂局方》并依其方制药而鬻之所导致的“操古方以治今病”的恶劣风气，更不敢直言针砭，只能略为隐讳地表白说：“古方新病，恐不相宜，反以害人。”

　　 临证当宗经典随证治方

　　 张元素认为临证应该如何处方治病呢？《医学启源·序》中说他“每自从病取方，刻期见效，当时目之曰神医”。张元素本人对此曾反复解释道：“前人方法，即当时对证之药也。后人用之，当体指下脉气，从而加减，否则不效。余非鄙乎前人而自用也。盖五行相制相兼，生化承制之体，一时之间，变乱无常，验脉处方，亦前人之法也。厥后通乎理者，当以余言为然。”（《医学启源·治法纲要》）“识其病之标本脏腑、寒热虚实、微甚缓急，而用其药之气味，随其证而制其方也。”（《医学启源·制方法》）

　　 为了让人明晓“老于医者能之”的“制方法”，张元素还以当归拈痛汤、天麻半夏汤为范例来诠释自己的处方思想，并且特别指出：“下二方（当归拈痛汤和天麻半夏汤），非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也。”（《医学启源·五行制方生克法》）

　　 他的门下高弟李杲“曾撰《内外伤辨惑论》一篇，以证世人用药之误”（李杲“自序”），并专设《临病制方》一节，其中有云：“易水张先生曰：仲景为万世法，群方之祖，治杂病若神，后之医家，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”并在《用药宜禁论》中提醒说：“察其时，辨其经，审其病而后用药，四者不失其宜则善矣。”

　　 在《脾胃虚弱随时为病随病制方》中又警示说：“有病，当临时制宜，暂用大寒大热治法而取效，此从权也。不可以得效之故而久用之，必致难治也。”在《医学发明·医学之源》又告诫说：“医者必须先读《内经》《本草》，辨十二经、十二脏、十二时之阴阳，以合天地四时之阴阳，了然于心，次及诸家方论，然后施之于用，有余者损之，不足者补之，治而平之，务得其中，庶无误也。”

　　 时人王博文为《东垣试效方》作“序”时说：“东垣先生，受学于易上老人张元素，其积历久，自得于心，其法大概有四，曰：明经、别脉、识证、处方而已。谓不明经，则无以知天地造化之蕴；不别脉，则无以察病邪之所在、气血之虚实；不识证，则不能必其病之主名以疗之；不处方，则何以克其必效。故先生每治人之疾，先诊其脉，既别脉矣，则必断之曰此某证也，则又历诵《难》《素》诸经之旨，以明其证之无差，然后执笔处方，以命其药味，君臣佐使之制，加减炮制之宜，或丸，或散，俾病者饵之，以取其效，一洗世医胶柱鼓瑟、刻舟觅剑之弊，所以为一代名工。”

　　 明理方可鉴今

　　 由上述可知，“古方新病不相能”，本是针对照搬套用《太平惠民和剂局方》所导致的不求医理、立方以待病的弊端而言的，所反对的只不过是墨守成方、不知加减、一成不变的医林陋风，无非是告诫人们不要死搬古方而不知变通，正确的做法是“随其证而制其方”、“比证立方”、“临病制方”、“随病制方”、“因病制方”，也就是辨证审机（病机）立法组方用药。而对于古方，不但没有说仲景之方不好，而且还推挹有加。

　　 如张元素有云：“仲景治表虚，制桂枝汤……桂枝为君，芍药、甘草佐之。阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，制小建中汤，芍药为君，桂枝、甘草佐之。一则治其表虚，一则治其里虚，是各言其主用也。后人用古方者，触类而长之，则知其本，而不致差误矣。”（《医学启源·用药用方辨》）对于确有效验的古方，不仅仅是仲景之方，就是宋以前的历代名家之方，也多取而用之。

　　 如钱乙的地黄丸、泻青丸、安神丸、泻心汤、导赤散、益黄散、泻黄散、泻白散、阿胶散等方剂，都是张元素五脏补泻的标准方剂。不但对钱乙之方取法独多，而且就连《太平惠民和剂局方》所载之方，其门人弟子也经常援用，如李东垣常用的双和散、胃风汤，罗天益《卫生宝鉴》所载之真人养脏汤、黄芪鳖甲散、秦艽鳖甲散等等，都出自《太平惠民和剂局方》。

　　 如何对待效验古方与自制新方，清·祝春渠在《歌方汇论》中说得好：“医之为学期于应验而已。一剂知，二剂已，方虽新，不可废也；一逆犹可，再逆促命，方虽古，不可用。审证不精，古方亦是为害。又况天运迁则四时之气异，人事迁则七情之伤异，地气异则百药之性异，后人临证审处之方，效如桴鼓，使仲景处此，吾知其必不能异也。”

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