治病如下棋 须走一看三

　　　　治病如下棋，须走一步看三步或者更多，能看得越远的越是高手。对症施方者与临证老到的医生在某些阶段的治疗措施可能是大致一样的，其高下之分在前者只知如何让当下缓解症状，而后者能想到如何在当下缓解的前提下走好下一步，如何按部就班地展开战略部署，如何向目标推进，如何达到最终的目标，如何在某些突发的、不利的情况下战略防御甚至战略撤退。二者的区别在于是否有全局观念，是否知道最终目的地在什么地方。前者更准确说只能叫医匠，算不得医生。

　　　　确定治疗策略需胸怀全局

　　　　门纯德老曾治疗一例56岁的冠心病患者，“心痛”急性发作，初诊时颜面青黑，额汗如珠，手臂冰冷至腕，意识模糊，脉搏几无。辨为心阳衰微，治以通脉四逆汤回阳救逆：附子三钱（生制各半）、干姜三钱、炙甘草二钱、葱白九根。服药约40分钟后，患者眼神转活，头汗减少。治疗了一个多月后，心痛危象已除，胸闷、短气等胸痹之证彰显，治以瓜蒌薤白半夏汤（白酒做引子）通胸阳、散痰结、除胸痹。治疗一个月后，复以兴阳行痹、活血化瘀的方药为他调治数月而告愈。

　　　　治疗此患者的策略是：第一步振奋心阳，解决心阳衰微之危；第二步宣通胸阳，行气散结，解决胸痹；第三步活血化瘀，解决心脉瘀滞。在胸前区“不通则痛”的情况下，最直接的治法是活血化瘀，但门老明言：“心阳衰微时，用活血化瘀则无济于事……急者应扶其阳，先振奋阳气……”（《门纯德中医临证要录》）对于冠心病，最终的治疗目标是“通”，但不能直接去通，需要做好通以前的各项准备工作，准备工作越详细、越周密，通的工作越容易做。只有阴阳气血的功能都准备到位，才可能通而告愈，才可能愈而很少复发。

　　　　对于疑难重症冠心病，可以说“通”以前的准备工作才是治疗的重点和难点，到了可以去直接“通”的时候，治疗已经变得相对简单。简单的、初发的冠心病直接用通也可取得不错的效果，但是没有全局观念，会为复发埋下隐患。即使是正确策略的治疗也有可能会复发，但同样是复发，是越复发越轻，一次比一次容易治，还是相反，也是治疗高下之分的鉴别点。

　　　　笔者学友山西中医学院第二中医院高建忠曾会诊一例反流性食管炎患者，年事较高，泛酸嗳气，呃逆，食管部有烧灼感，劳累后加重，中西医治疗数年疗效不稳定。高建忠开出4个方子，第一方为旋覆代赭汤；第二方为半夏泻心汤；第三方为六君子汤；第四方为四君子汤。治疗的策略是：第一步降逆和胃，解决浊阴上逆之急；第二步治胃为主，恢复中焦升降为旨；第三步从治胃向健脾过渡，治疗落脚到后天之本；第四步益气健脾，药性平和，可久服，巩固疗效。从年龄来分辨治疗大法，小儿重在“拨”，不可过药；青年人重在“治”，以平为期；老人重在“补”，脾土健，可延年。此例患者以虚为主，劳累后加重亦可佐证其虚，但是治疗不能蛮补。如果不疏通供给的通路，则进补的后果只会是“虚不受补”。治分四步，先治胃，胃腑以通为补；胃复和降，再治脾；到了可以安心补脾的第四步，治疗就进入了坦途。

　　　　对于多数老年病，可以说“补”以前的准备工作才是治疗的重点和难点，到了可以坦然去“补”而不会出现其他问题的时候，治疗已经变得相对简单。既巩固治疗效果，又可保健延年，以平正之剂补脾收功可谓最佳目标。此目标之得来需要抽丝剥茧，突破层层障碍，非胸怀全局者难有此策略。

　　　　“发”是银屑病治疗的必经之路

　　　　银屑病治疗的策略比起前述病例来要复杂得多，但总不离“汗而发之”之旨。《内经》提示的实质是因势利导、就近“给邪以出路”的大法。正常的“汗”是治疗的最终目标、治愈的标志和治疗各个阶段的参照；而“发”是治疗的大方向。皮表之疾，向外疏散是最近的祛邪之路，不可舍近求远，甚至迷失了正确的治疗方向。“发物”以“发”命名，或者直接有疏散外邪之功，或者间接有助热外达之力。拒绝“发物”、禁忌“发物”即是拒绝因势利导、就近祛邪的大法，是违背《内经》的宗旨的。但不拒绝“发物”不是滥用、乱吃“发物”，而是合理地使用，用之有时、用之有度、用之有效。

　　　　“发物”对于银屑病的治疗，好比前述冠心病治疗中的活血剂，好比老年病治疗当中的四君子汤，使用中出现问题，不应该成为禁忌的理由，不可以因噎废食，而是应该反思使用的时机与度。可以说“发物”的使用是银屑病治疗到达最终目标必须经过的一关。

　　　　不论初发的，还是顽固的银屑病，饮食“发物”不应该被视为导火索，而应该当做质检仪。如果治疗成功，是不应该忌食“发物”的；忌食“发物”而皮肤的问题无力通过“发”散的正确通道解决——出现皮损，不仅不能当做治疗成功的标志，从“以人为本”的角度来讲，是加重而不是减轻。忌食“发物”而不出现皮损最多可以算作治疗的阶段性成果。

　　　　如何“发”之有度

　　　　对于银屑病，“发”以前的准备工作才是治疗的重点和难点，到了可以去放胆“发”的时候，治疗已经变得相对简单。

　　　　初发之银屑病多轻浅，需急急以发之（此处之“发”理解为散邪更少歧义）。用药应尽量单纯。即使有兼夹症——如湿热、寒湿、热毒，亦不可忽略银屑病的病变本质为肌表郁闭。用方可在麻黄汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、大青龙汤、桂枝汤、防己黄芪汤、银翘散（银翘散要注意遵从原方的用法）、六一散、三仁汤、藿香正气散、四味羌活汤、升降散等方剂中斟酌，务使无汗者得汗，汗多者少汗，“遍身”、“微汗”始佳。需要注意的是，初发之银屑病，特别是没有经过治疗者，多呈点滴状，一般不需要忌食“发物”。

　　　　久治不愈的银屑病病情复杂，多以湿和虚为主。湿又分湿热和寒湿；内湿和外湿。虚又分阴虚、阳虚、气虚、血虚等。湿和虚两者多不可以直接以“发”为大法。从策略上需要强调耐心，只有耐心才可以为“发”做好充分的准备。湿性缠绵，外湿切忌大汗，内湿多需立足脾胃、稳扎稳打。治湿需要耐心，热之过急邪难外达易蒸湿，成湿热弥漫之势，会使症状加重；以苦寒治疗湿热不仅要中病即止，也要注意不可过急，过急则易致凝涩气机、使胶遏之邪气更难外达，使“湿”变得更为顽固。治虚更需要耐心，如阳虚的患者，需要急温之的很少，而需要服从“少火生气、壮火食气”治疗原则的却很多。对于慢性病程银屑病之阳虚者，急温之不仅达不到阳复的目的，反而会伤阴，使病情更为复杂。慢性银屑病患者治疗初期用药虽多不以“发”为大法，但却仍然以“汗”为参照，笔者以天地之雨作比来说明综合治疗的目标：“汗如春雨洒润透，夏雨淋漓仅湿皮”。

　　　　慢性银屑病患者“发物”是否可用，不可一概而论，简单的原则是不盲目忌食，也不随意滥用；吃的时候明显加重，则暂停，过一段还可以试用，如果不加重则谨慎使用。

　　　　对于久治不愈的银屑病患者在治疗策略上需要强调的一点是，最终的治疗目标是肌肤恢复正常状态，“发物”是一定可以吃的。不能“发”的治疗结果是不可靠的，在皮的邪气都要通过“发”来及时清除。指望没有邪气积聚是不现实的，而建立处理、疏散邪气的正常程序却是现实的，日常的“表邪”需要日常饮食“发物”来疏散，不让吃“发物”只能说明治疗的目标远未达到。

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