通里攻下法

　　 　　前面我们详细介绍了通里攻下法的历史演进和理论依据，广大读者对通里攻下治法有一定的了解。通里攻下法的功效主要有退热、止痛、止痉、苏神、平喘、止利、宁血、退黄、荡饮、逐水十个方面。

　　 　　退  热

　　 　　发热一症，病机颇复杂。其中，各种原因导致燥热内结、阳明腑实，会发生但热不寒，伴烦渴、大便秘结等表现。

　　 　　凡出现此病情，均当予通降下夺，釜底抽薪，引而竭之。里实得下，烈焰消解，则脉静身凉，诸恙均消。至于湿热积滞搏结，胶固难解，则制剂宜轻，频频缓投，直至邪去热退，大便成形为止，切勿以无燥结便闭而不从通泄泻下立论。下面举例说明之。

　　 　　若表邪传里，深入阳明，与肠中糟粕结为燥屎，复因腑热熏蒸，腾达于外，往往发生但热不寒之征，表现为蒸蒸发热，或日晡潮热，汗出濈濈然，谵语不休，口渴饮冷，心烦躁扰，腹满硬痛，抚按尤甚，大便秘结，小溲短黄，舌红苔黄而干，或焦黑起刺，脉沉实有力等象。

　　 　　禀阴素亏之人，腑实留积，里热熏灼，铄津夺液，尤易内劫真阴，常见身热不解，口渴欲饮，唇焦齿燥，汗出频频如流水，大便燥坚，秘结不下，小溲短黄乏畅，舌绛苔黑燥，脉沉实等。

　　 　　也有腑实燥结，当下失下，贻误病机，热结于里，阴津受劫，正元不支，形成热结阳明、气阴欲竭险候，而发生肌肤灼热，口干咽燥，神倦少气，额汗涔涔，目睛乏和，视物不清，腹满疼痛，大便秘结，小溲短黄，或肢体震颤，或撮空理线，舌深绛苔焦黑，脉沉弱或沉细等候。

　　 　　如果阳明实热，移及小肠，火腑燔灼，下迫膀胱，演变为阳明腑实，小肠热炽之变，往往引起壮热口渴，舌糜唇裂，心烦不寐，大便秘结，小溲赤涩，涓滴而下，溺时灼烫刺痛，舌苔黄燥或焦黑，脉沉细数等。

　　 　　至于外受湿热，传人阳明，复与胃肠积滞交结郁蒸，肠腑受阻，传导失司，发生湿热积滞内结阳明之变，每每出现身热汗出，稽留不去，胸痞呕恶，脘腹满痛，触按尤甚，大便溏垢不爽，色如败酱，舌苔黄腻，脉象滑数等，也应以通里攻下法治之。

　　 　　止  痛

　　 　　腑者，传化物而不藏，以通为用，以降为顺。倘设阳明里结，胃肠积滞，壅遏不畅，则表现为气机痹塞，失其通降的临床特征，其表现不仅会发热，还会表现为腹痛。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曾明确指出：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁。”此主要表现为腹痛暴作，绕脐而痛，持续加重，或阵发性剧痛，腹胀满不减，手不可近，触按满痛增剧，胸脘痞闷，呕恶厌食，大便闭结，矢气不行，身热口渴，烦躁不宁，濈然汗出，小便短黄，舌苔黄厚而燥，脉沉实等。凡此，凭脉辨证俱当抓住腑气不通的病理特点，力投通里攻下之法。大便通利，里积下行，自令痛随利减，腹部舒泰。具体情况如下。

　　 　　若阳明邪热与痰水互结，气机受阻，痞塞滞窒，往往发生脘腹剧痛，心下硬满，肌肉紧张特甚，按之石硬，痛不可近，甚或从心下至少腹硬满而痛，口燥欲饮，或膈内拒痛，心中懊憹，但头汗出，潮热，便结，苔黄厚腻，脉象沉紧等候，是属热实结胸病证。正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所云：“结胸热实”，恒见“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，“不大便五六日，上至十余日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近”诸象。

　　 　　素有宿疾瘀积，一旦邪热内陷，深入于里，瘀热互结，病位偏着下焦，每出现下腹急痛，坚硬胀满，按之满痛俱甚，身热夜甚，口秽喷人，漱水不欲咽，神志异常，时慧时昧，或昏乱无知，狂躁不宁，小便自利，大便秘结，或垢粪黯黑，舌深绛或有瘀斑、瘀点，苔黄腻，脉沉实或沉涩等。如《温病条辨·下焦篇》所云：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也”。此乃血热交相搏结，系有形实邪结聚于下焦，已成蓄血之变，显非一般清疏活血方药所能奏效。

　　 　　若表现为腹痛阵作，初为绕脐而痛，随即转至右少腹部，按之加剧，腹皮微急，发热汗出，脘腹胀满，恶心呕逆，渴欲饮冷，大便滞结，舌苔黄腻，脉象弦紧或滑数等候，此乃糟粕积滞，内阻肠腑，传化不行，肠络郁遏，气结血壅，败血浊气结聚不散，蕴积酿热，气血腐化，所幸脓尚未成。

　　 　　亦有禀体阳虚，罹患阳明腑实，本应轻剂缓攻，而屡施峻下荡涤，损及正阳，致里实未去，中寒内生，阳虚不运，终成寒实内结病理机转，主要表现为腹痛阵作，或牵及胁肋，呕恶欲吐，午前发凉，肢端欠温，大便不通，舌苔黏腻，脉象紧弦等。

　　 　　止  痉

　　 　　痉为筋脉病证。“阳明者，十二经脉之长”，主润宗筋，虽曰生化之源，实系渊薮之乡，邪热鸱张，未有不归阳明者。若外邪入里，内结阳明，燥热燔灼，津液受劫，致筋脉乏濡，因之拘急挛缩而发痉。这种发痉的关键乃因浊盘阳明，热盛伤津，筋脉失养，因而风动痉张，每有唇撮、口噤、骱齿、拳握之征，皆属阳明经脉所循之部。换言之，此风由火出，痉缘燥生，风火相煽使然。临床上主要表现为项背强急，四肢抽搐，唇撮骱齿，两手握固，甚则角弓反张，壮热不退，咽干齿燥，口渴引冷，胸满腹胀，便结不下，小溲短黄，舌红苔黄燥，脉象弦数等。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇指出的“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必骱齿”即为本候。 

　　 　　此当药不让秒，急予峻下燥热，最为上策，冀热去津回，则风息痉定，项和背柔。设治风而不治火，治火而不逐秽，恐不会有良效。

　　 　　苏  神

　　 　　神昏为病，乃心神受扰而成。心藏神，主神明，神志活动为心所主，而胃脉通于心，故邪传于里，病及阳明，胃肠燥实内结之际，一旦腑浊不降，循经上扰，热陷心包，致清窍闭塞，神失所用，势必发生手厥阴心包与阳明胃肠俱病危候。诚如何秀山所说：“胃之支络，上络心脑，一有邪火壅闭，即堵塞其神明出入之窍。”症见神识昏糊，谵妄躁扰，惊惕不宁，呼吸窘迫，身热面赤，舌謇，语言不利，四末逆冷，胸脘灼热，腹满痛拒按，溲赤便结，舌绛苔焦黑，脉沉实等。此乃邪热深伏，热深厥深，病势岌岌可危。

　　 　　杂病神昏，首推中风。若阳热素盛之人，恣啖膏粱厚味，酒肉内积，结滞阳明，郁而化热，引起腑浊上攻，激犯清空，气血逆乱，阻络蒙窍，遂致神明无主，猝然昏仆，而成中腑之变。主要表现为突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，语言謇涩，半身不遂，面色潮红，气粗口臭，两手握固，腹满胀痛，触按板硬，大便秘结不下，舌苔黄腻，脉弦滑数等。

　　 　　治疗时均当从通里攻下法入手，主以苦寒通降，畅通腑气，冀燥实得下，腑浊得降，则气机和通，血运畅达，灵机复运，窍苏神清。

　　 　　平  喘

　　 　　肺与大肠相表里。当表邪不解，化热内传，邪热内陷，与肠中糟粕搏结于里，阳明燥实不得下泄，腑浊之气攻冲于上，恒致肺失清肃，气道不利，发生喘促咳逆，呼吸急迫，痰黄稠黏，咯吐不爽，或喉鸣痰涌，声如拉锯，鼻翼煽动，唇甲紫绀，烦热口渴，头昏目眩，胸脘胀闷窒塞，不能平卧，大便艰结，形如羊矢，小溲短黄，舌苔黄厚而燥，脉滑实等。

　　 　　对此肠腑燥结，痰浊阻肺之变，务从峻下里实，通降腑结入手。一旦燥实下泄，痰热得清，则肺复宣肃，气顺喘平。

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