关于现代中医的真知灼见

患者李永庆，男，33岁，介休市南街村人。起病原因为2008年冬天清理水箱，症状为遇风冷则手上起疹，奇痒无比，冬天重夏天轻，中西药治疗一年无显效。2009年12月24日初诊，左脉细滑，右脉浮滑，舌苔白，舌下淡暗。平素出汗少，口干不苦，欲热饮，不能喝冷饮，饮冷则腹中不适。其内外皆寒：不欲冷饮、苔白为内寒，口干为寒饮内停、水液不得正化所致。素汗出少，又逢冬日水寒外侵，表为寒郁可知。右脉浮为正气有抗邪外出之势，只是苦于自身力量不足，因其证、顺其势治以麻黄附子细辛汤原方，麻黄9g，制附子9g，细辛6g，4服，嘱大火熬开后，小火久煎120分钟以上，取药液分2次温服，药后温覆，身体发热、得微汗则可望速愈，汗后余药勿服。2009年12月28日二诊，患者诉未发热，更无汗，无效。诊得脉证同前，治以麻黄汤原方加附子细辛，加强发表之力。麻黄18g，桂枝12g，杏仁12，甘草6g，制附子9g，细辛6g，5服。嘱久煎120分钟以上，第一服分3服，隔两小时服一次，药后温覆，得汗则停后服。若无效，第2服，分2服，隔1小时服一次，得汗则停后服，无效则继续缩短服药间隔，可一日服至2到3剂。一周后2010年1月4日三诊，患者诉病已愈十之八九，药还余两服。详细服药情况为，患者白天工作，晚上服药，第一天晚上服第一服，量少间隔长，无效。第二天晚，从晚9点服药至次日凌晨1点，4小时内喝完2服，服药4次，晚上电褥子低温开一夜，身热汗出一夜。第二日起床后，发现病症已失。停药观察5天，病情无反复，欣然来告。症状只余手指中节背面略觉发冷，出汗不多，处方以麻桂各半汤加减以善后。2010年1月13日回访一切均好，嘱咐平常多服生姜、红糖水，务求经常得微汗。 　　从以上病例我们可以看出，如果临证中不仅做到方药对证，还要强调服药方法，“一剂知二剂已”并不是可望不可及的。分言之有以下3点启示： 　　不可过药，安全第一。唐代大医孙思邈说过“人命至重，有贵千金”，所以医生要“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方。”仲景书中反复强调“停后服，不必尽剂”，就是为了避免出现他书中很多地方提到的过药伤正，不仅不能愈旧病，而且带来新病，甚至伤及生命的情形。如“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁不得眠也”(38条大青龙方后注)。笔者开方后会告知患者，得效后，余药勿服，停药观察，或者及时与医生沟通，开药后嘱咐患者出现什么情况需要“停后服”是迅速取效的前提。因为希望药物迅速起效，就必须开有力量的药，药过则会伤正。古人有言“欲用其利，必先预知其弊”，所以强调“得效后，余药勿服”是重要而且非常必要的。另外，久煎也是为了安全，方中附子、细辛据研究久煎可以去除毒性，保留有效成分，故笔者采用的煎药法均为汉代的大锅、久煎、一次煎法，临床未见不良反应。

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