通阳法运用要点及常见证治

　　 　　通阳法是中医学颇具特色的一种治疗方法，但由于很多医者对其适应证认识不清，因而常常出现用之不当或被忽略的现象。笔者今就此作一浅析。

　　 　　通阳法适应证及成因

　　 　　通阳法的适应证为阳遏（即阳气阻遏）。笔者认为，阳气是机体的一种营养物质，呈现一种流动状态，弥漫于五脏六腑、四肢百骸、五官九窍等。

　　 　　它的运动能激发体内的气化过程，推动和调整人体的新陈代谢，促进物质与能量的转化，在生命活动过程中承担着源动力的角色。正如《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”

　　 　　当机体发生病理变化时，阳气的运动状态即有可能被打破，表现为郁滞、阻遏，即阳气不通。

　　 　　临证发现，造成阳遏的原因主要是一类属于阴的邪气，如寒、痰、饮、湿、水等，由于其具有凝结、黏滞、留踞的特点，因而易于阻碍阳气的流动，一如阴霾笼罩，阳光难以敷布、普洒。在患者则具体表现为寒凝遏阳、寒湿遏阳、痰浊遏阳、饮停遏阳、湿阻遏阳等。

　　 　　阳遏的病变特点

　　 　　清代医家叶天士认为：“阳气窒闭，浊阴凝痞。”丁甘仁也言：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所。”均指出了阳气阻遏的结果。其实，浊阴之于阳遏有着双重角色，即既是阳遏之果，也是阳遏之因。

　　 　　阴盛则遏阳。一旦运行受碍，阳气即不能布散，其温煦、推动、气化作用难以正常发挥，进而表现出相应的病理变化。

　　 　　失于温煦的突出表现为怕冷。怕冷有恶寒、畏寒之分，一般认为，恶寒为表证之象，即所谓“有一分恶寒即有一分表证”，每因寒遏卫阳。畏寒为阳虚之征，常因阳热无力。

　　 　　两者的鉴别要点是：冷在局部者多为阳遏，在全身者为多阳虚；冷在病时者多为阳遏，在平时者多为阳虚。

　　 　　失于推动则表现为凝滞不通，气机不畅，可见痹、痞、满、痛等征象。如阳气痹阻于胸，则可见胸闷、胸痛；阳气痹阻脘腹，则可见纳化无力，脘腹胀满，午后尤甚等；阳气痹阻于头，则可见头目不清，眩晕昏蒙；阳气痹阻于四肢，则可见冷重、或冷痛。

　　 　　失于气化则由于温化受碍，往往导致津液的生成、流动与水液的代谢异常，变生出湿、痰、饮、水等病理产物，而这些病理产物又可进一步加重阳气的阻遏。

　　 　　由上述可知，阳遏属一类实证，是“邪气盛”导致的结果。阳遏的病变特点主要表现为失煦之“冷”与失运之“滞”，临床尤其要把“冷”在局部与病时作为阳遏的辨证要点，并要注意患者常伴有湿、痰、饮、水等相关征象。

　　 　　通阳法运用要点及常见证治

　　 　　顾名思义，通阳即为通达阳气。叶天士指出：“欲去浊阴，急急通阳。”如何通阳？叶氏又言“通阳必用辛热”，即须在温阳基础上才能通阳。具体运用则应按治病求本之旨，弄清阳遏之因，通过散寒、祛痰、化饮、利水、化湿等，解除困遏则自可使阳气通达。

　　 　　若阳遏因于寒凝，法当温散而通之，用药多择桂枝、薤白、细辛、白酒等。阳遏因于痰浊壅塞，法当化痰而通之，用药多择栝蒌、薤白、半夏、白豆蔻等。阳遏因于饮停，当温化而通之，用药多择茯苓、白术、桂枝、半夏等；当阳遏因于湿阻时，法当化利而通之，用药多择砂仁、白豆蔻、厚朴、草果、陈皮及茯苓、泽泻、薏仁、通草等。其常见证治如下：

　　 　　胸痹

　　 　　表体胸阳不足，阴寒易于乘袭，因寒凝气滞而痹阻胸阳。临证可见心痛如绞，痛彻肩背，多因气候骤冷或骤感风寒发病或加重，心悸，胸闷气短，甚则喘不能卧，伴形寒，甚则手足厥冷，面色苍白，舌苔白，脉沉细。

　　 　　此正如《类证治裁》所言：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而成痹结也……由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降……”

　　 　　治疗当辛温通阳，开痹散结。可用瓜蒌薤白白酒汤，加枳实、桂枝、制附子、丹参、檀香等。若饮食不节，损伤脾胃，运化无力；或过食肥甘，脾荷过重，运化不及，二者均可停湿聚痰。

　　 　　痰浊盘踞，胸阳失展，亦可发为胸痹。临证可见胸闷重而痛微，痰多气短，遇阴雨天发作或加重，伴见肢体沉重，形体肥胖，苔浊腻或白滑，脉滑。治当通阳泄浊，豁痰开结。可用瓜蒌薤白半夏汤加干姜、陈皮等。

　　 　　水肿 

　　 　　久居湿地，水湿之气内侵，或平素饮食不节，过食生冷，均可困遏脾阳，致运化失职，水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿。

　　 　　临证可见全身水肿，下肢或腹部较显，伴见头身困重，胸闷泛恶，口淡黏腻，脉沉缓。治当温化寒湿，通阳利水，可选用胃苓汤。

　　 　　痰饮

　　 　　过食生冷肥甘，或药过寒凉，或久病伤及中气，致使脾阳虚衰，运化无力，水停为饮。饮留胃肠者，名曰痰饮，临证可见胃脘痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，呕吐清水痰涎，或水入即吐，口渴而不欲饮，伴见心悸气短，头晕目眩，大便或溏，畏寒肢冷，形体渐瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。

　　 　　治当温中健脾，通阳化饮，可选用苓桂术甘汤合小半夏汤。饮留胸肺者，名曰支饮，临证可见“咳逆倚息，短气不得卧”，咯痰清稀色白，或“背寒冷如掌大”，或见头面四肢浮肿，治当温肺化饮，通阳降逆，可选用小青龙汤合苓桂术甘汤。

　　 　　太阳病

　　 　　太阳病每由外感风寒所致。感邪初期，可见恶寒、发热、无汗、全身疼痛、脉浮紧等，此即经病中的太阳伤寒，由寒遏卫阳，正邪交争而致。治当辛温解表，方选麻黄汤。其中麻黄的辛温发汗即是温通阳气、开张腠理、驱邪外出的过程。

　　 　　若太阳病表邪未解，可内传太阳之腑，阳气为寒所遏，以致膀胱气化不利，即发为《伤寒论》所言之太阳经腑同病的蓄水证。临证可见小便不利，头痛，微发热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，苔白腻，脉浮。治当通阳解表，化气行水，方用五苓散。其中桂枝既能外解太阳之表，又能内助膀胱通阳化气行水。

　　 　　湿温病

　　 　　湿温病是感受湿热病邪引起的急性外感热病，多发于夏秋湿热并盛之时。临证初起恶寒少汗，身热不扬，脉缓，继则热势渐升，缠绵难解，伴脘痞、肢倦、呕恶等。由于湿遏热伏，阳气不通，故致“湿盛则阳微”。

　　 　　对此，叶天士提出了“通阳不在温，而在利小便”的治疗思路，湿祛则热孤，其病自易除。

　　 　　除此之外，阳遏的病变还存在于许多病证中，如中风偏瘫之肢冷肌萎，脱疽之趾指冷疼麻木，哮喘之胸中窒闷、遇寒即发，厥证之四肢逆冷等等，其实都是阳气不通的表现，治疗时均应考虑温中有通，畅达阳气。

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